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Pré-inscription maternité

Mesdames,

En raison du grand nombre de demandes, nous sommes dans l'obligation de limiter le nombre d'inscriptions à la Maternité pour vous accueillir dans les meilleures conditions.
C'est pourquoi, nous vous remercions de bien vouloir compléter le formulaire de pré-inscription ci-dessous.

Si notre capacité d'accueil le permet, nous vous contacterons par mail sous 48 heures (hors week-end et jours fériés) pour vous donner votre numéro d'inscription qui vous permettra de prendre un rendez-vous d'inscription en ligne.

Dans le cas contraire, vous recevrez un courriel vous informant de notre impossibilité de vous accueillir.

Cordialement, 

L'équipe de la Maternité

Le formulaire est accessible après accord pour le traitement de vos données.

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Je consens à ce que les Hôpitaux de Saint-Maurice traitent mes données personnelles
Formulaire
Votre nom de naissance : *
Votre nom d'usage : *
Votre prénom : *
Votre date de naissance (format JJ/MM/AAAA) : *
Quelle est la date du début de votre grossesse (format JJ/MM/AAAA) fixée par une échographie, un médecin ou une sage-femme ? *
OU Quelle est la date du 1er jour de vos dernières régles ? *
OU Quelle est la date prévue de votre accouchement ? *
Votre numéro de téléphone portable ou fixe sur lequel vous êtes joignable en journée : *
Votre adresse de messagerie : *
Avez-vous déjà accouché à la Maternité des Hôpitaux de Saint-Maurice ? *
Quel est le nom de votre médecin traitant ? *
Avez-vous des précisions à apporter ? *
Indiquez le nom et le numéro de téléphone de la personne à prévenir : *
Si différent, indiquez le nom et le numéro de téléphone de votre personne de confiance : *
Comment avez-vous choisi la maternité des Hôpitaux de Saint-Maurice ? *

Nous vous remercions de vos réponses qui facilitent le traitement de votre demande de pré-inscription.

Les informations recueillies dans le formulaire de pré-inscription font l’objet d’un traitement informatique destiné aux Pôle Femme Enfant afin de nous permettre de répondre à vos demandes et de gérer votre inscription à la maternité. Elles peuvent également être utilisée de manière anonyme à des fins statistiques pour nous permettre d’améliorer nos services.             
Conformément au Règlement Européen sur la Protection des Données (UE 2016/679), nous vous invitons à consulter notre Politique de Confidentialité concernant le traitement de vos données personnelles. Vous disposez d’un droit d’accès, d’opposition et d’autres droits que vous pourriez exercer auprès de notre Délégué à la Protection des Données : dpo@ght94n.fr

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