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Pré-inscription maternité

Mesdames,

En raison du grand nombre de demandes, nous sommes dans l'obligation de limiter le nombre d'inscriptions à la Maternité pour vous accueillir dans les meilleures conditions.
C'est pourquoi, nous vous remercions de bien vouloir compléter le formulaire de pré-inscription ci-dessous.

Si notre capacité d'accueil le permet, nous vous contacterons par mail sous 48 heures (hors week-end et jours fériés) pour vous donner votre numéro d'inscription qui vous permettra de prendre un rendez-vous d'inscription en ligne.

Dans le cas contraire, vous recevrez un courriel vous informant de notre impossibilité de vous accueillir.

Cordialement, 

L'équipe de la Maternité

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Formulaire
Votre nom de naissance : *
Votre nom d'usage : *
Votre prénom : *
Votre date de naissance (format JJ/MM/AAAA) : *
Quelle est la date du début de votre grossesse (format JJ/MM/AAAA) fixée par une échographie, un médecin ou une sage-femme ? *
OU Quelle est la date du 1er jour de vos dernières régles ? *
OU Quelle est la date prévue de votre accouchement ? *
Votre numéro de téléphone portable ou fixe sur lequel vous êtes joignable en journée : *
Votre adresse de messagerie : *
Avez-vous déjà accouché à la Maternité des Hôpitaux de Saint-Maurice ? *
Quel est le nom de votre médecin traitant ? *
Avez-vous des précisions à apporter ? *
Indiquez le nom et le numéro de téléphone de la personne à prévenir : *
Si différent, indiquez le nom et le numéro de téléphone de votre personne de confiance : *
Comment avez-vous choisi la maternité des Hôpitaux de Saint-Maurice ? *

Nous vous remercions de vos réponses qui facilitent le traitement de votre demande de pré-inscription.

Les informations recueillies dans le formulaire de pré-inscription font l’objet d’un traitement informatique destiné aux Pôle Femme Enfant afin de nous permettre de répondre à vos demandes et de gérer votre inscription à la maternité. Elles peuvent également être utilisée de manière anonyme à des fins statistiques pour nous permettre d’améliorer nos services.             
Conformément au Règlement Européen sur la Protection des Données (UE 2016/679), nous vous invitons à consulter notre Politique de Confidentialité concernant le traitement de vos données personnelles. Vous disposez d’un droit d’accès, d’opposition et d’autres droits que vous pourriez exercer auprès de notre Délégué à la Protection des Données : dpo@ght94n.fr

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